SI

NO

Parzialmente

Non

pertinente

Fattore/ criterio 2

E’ buona prassi che l’organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con i pazienti ed i cittadini

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Requisito 2.1

Tipologia di prestazioni e di servizi erogati

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Campo d’applicazione

Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa coinvolta nella cura del paziente

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Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione

a) L’organizzazione ha definito e approvatole linee guida per la redazione, la diffusione e le modalità di distribuzione di una Carta dei Servizi che assicuri la piena informazione circa le modalità erogative, i contenuti e la capacità delle prestazioni di servizio e gli impegni assunti nei confronti dei pazienti e dei cittadini nonché la presenza di materiale

informativo (multilingua) a disposizione dell’utenza.

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Fase                      2:

Implementazione

a) E’ presente e viene diffusa la Carta dei Servizi e il materiale informativo è a disposizione dell’utenza.

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Fase                      3:

Monitoraggio

a) Vi è evidenza della periodica rivalutazione da parte dell’organizzazione della struttura della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi, della qualità del materiale informativo a disposizione dell’utenza e delle modalità di diffusione e distribuzione, con l’apporto delle associazioni di tutela dei cittadini,

dei pazienti e del volontariato.

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Fase                      4:

Miglioramento della qualità

a) Sulla base delle analisi effettuate la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi e nel materiale informativo a disposizione degli utenti; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano

raggiunto gli effetti desiderati.

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Fattore/ criterio 2

E’ buona prassi che l’organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con i

pazienti ed i cittadini

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Requisito 2.2.1

Percorsi assistenziali: Eleggibilità e presa in carico dei

pazienti

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Campo d’applicazione

Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa coinvolta nella cura del paziente

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Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione

a)       L’organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso:

·         i criteri per l’eleggibilità dei pazienti;

·         le responsabilità per la presa in carico/gestione dei pazienti;

·        le linee guida e procedure per la valutazione iniziale di ciascun paziente che comprenda, oltre all’anamnesi e all’esame obiettivo, anche una valutazione dei fattori fisici, psicologici, sociali ed economici, lo stato nutrizionale e funzionale, lo screening e la valutazione del dolore e una valutazione dei bisogni per la promozione della salute del paziente;

·        i protocolli, le linee guida e le procedure per la definizione e la gestione del percorso assistenziale dei pazienti nelle diverse fasi della malattia e nei diversi setting assistenziali (intra ed extraospedalieri – vedi anche 1.2), basato sulla valutazione dei bisogni dei pazienti e sui risultati dei test diagnostici;

·        le modalità e gli strumenti per il trasferimento delle informazioni relative alla valutazione e alla presa in carico all’interno del processo di cura;

·        un documento in cui sono identificati le modalità e gli strumenti per l'attuazione di una politica per la

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promozione della salute, con lo scopo di migliorare i risultati in termini di salute. Tale politica coinvolge i pazienti, i loro familiari e il personale.

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a) Vi è evidenza della tracciabilità nella documentazione sanitaria dell’applicazione dei criteri, dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per l’eleggibilità, la valutazione iniziale e la presa in carico multidisciplinare dei pazienti;

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b) vi è evidenza della rivalutazione dei bisogni dei pazienti a intervalli appropriati sulla base delle loro condizioni e del loro trattamento. I riscontri sono annotati nella cartella clinica/documentazione sanitaria;

Fase                      2:

Implementazione

c) sono implementate forme di lavoro multidisciplinare attraverso la predisposizione di specifici strumenti (quali i sistemi informativi) e l'organizzazione di gruppi di lavoro specifici;

d) vi è evidenza del trasferimento delle informazioni relative alla valutazione e alla presa in carico all’interno del processo di cura;

e) vengono attuate attività di promozione della salute in relazione alle patologie trattate con il coinvolgimento dei

pazienti e dei familiari.

Fase                      3:

Monitoraggio

a)       Vi è evidenza della verifica da parte dell’organizzazione dell’applicazione:

n    dei criteri per l’eleggibilità e i protocolli per la presa in carico multidisciplinare dei pazienti;

n    delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale di ciascun paziente, ivi comprese le procedure e le linee guida per la valutazione dei bisogni di promozione della salute per ciascun paziente;

n    dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la definizione e la gestione del percorso assistenziale dei pazienti nelle diverse fasi della malattia e nei diversi setting assistenziali (intra ed extraospedalieri – vedi anche 1.2), basato sulla valutazione dei bisogni dei pazienti e sui risultati dei test diagnostici, che includa gli obiettivi o i risultati attesi dal trattamento.

b)       Vi è evidenza della rivalutazione e della revisione del percorso assistenziale nelle diverse fasi della malattia e nei diversi setting assistenziali qualora si verifichi un cambiamento delle condizioni o della diagnosi del paziente e i riscontri sono registrati in cartella clinica.

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Fase                      4:

Miglioramento della qualità

a)       Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità:

·         dei criteri, dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per l’eleggibilità e la valutazione iniziale dei pazienti;

·         dei processi per la gestione del percorso assistenziale dei pazienti, ivi compresa la qualità della tracciabilità delle attività all’interno della documentazione sanitaria;

·         del trasferimento delle informazioni all’interno del processo di cura;

·         della politica per la promozione della salute.

b)   Inoltre vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.

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Fattore/ criterio 2

E’ buona prassi che l’organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di

valutazione della performance e della comunicazione con i pazienti ed i cittadini

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Requisito 2.2.2

Percorsi    assistenziali:    Passaggio    in    cura    (continuità assistenziale)

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Campo d’applicazione

Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa coinvolta nella cura del paziente

Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione

a)       L’organizzazione ha definito, approvato e diffuso:

n    protocolli e linee guida per la pianificazione della continuità assistenziale dei pazienti (appropriatezza dei trasferimenti all’interno dell’organizzazione, della dimissione dei pazienti e del follow up);

n    programmi di dimissione protetta e/o assistita in particolare per i pazienti che richiedono continuità di cura in fase post acuta;

n    protocolli linee guida e procedure per la definizione dei collegamenti funzionali tra i servizi e con le strutture sanitarie e socio sanitarie coinvolte nell’assistenza;

n    protocolli e procedure per il trasporto sicuro del paziente;

n    procedure per l’adozione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi  di  consegna,  i  trasferimenti  e  i  processi  di

dimissione.

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Fase                      2:

Implementazione

a)       L'organizzazione ha individuato gli operatori sanitari di riferimento (medico di riferimento) per la supervisione dell’assistenza per tutta la durata della degenza. Il paziente è informato delle responsabilità individuate;

b)       vi è evidenza dell’attuazione di un protocollo per il trasporto sicuro dei pazienti e dell’adozione da parte dell’organizzazione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione, secondo quanto previsto dalle procedure e dalle linee guida;

c)       vengono adottati da parte dell’organizzazione processi a supporto di continuità e coordinamento delle cure;

d)       vi è evidenza che tutta la documentazione clinica del paziente sia a disposizione degli operatori sanitari in ogni momento e che sia favorito lo scambio di informazioni per

la corretta gestione dei pazienti, sia all’interno della struttura, sia con le strutture esterne.

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Fase                      3:

Monitoraggio

a)       Vi è evidenza del monitoraggio periodico dell’applicazione:

n    dei processi, dei protocolli e linee guida per la continuità assistenziale dei pazienti e il coordinamento delle cure (appropriatezza dei trasferimenti all’interno dell’organizzazione, della dimissione dei pazienti e del follow up);

n    dei programmi di dimissione protetta e/o assistita in particolare per i pazienti che richiedono continuità di cura in fase post acuta;

b)       Vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da parte della Direzione delle modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione.

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Fase                      4:

Miglioramento della qualità

a) Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità:

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·        dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità del percorso di cura dalla presa in carico alla dimissione (vedi requisito 2.2.3);

·        dell’esperienza di cura da parte dei pazienti e dei familiari (vedi requisito 2.2.3).

Inoltre vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.

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Fattore/ criterio 2

E’ buona prassi che l’organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con i pazienti ed i cittadini

X

Requisito 2.2.3

Percorsi assistenziali: Monitoraggio e valutazione

X

Campo d’applicazione

Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa coinvolta nella cura del paziente

X

Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione

·         L’organizzazione ha definito degli obiettivi per la qualità della gestione del percorso assistenziale del paziente nelle diverse fasi della malattia e nei diversi setting assistenziali (intra ed extraospedalieri) dalla presa in carico alla dimissione;

·         l’organizzazione ha selezionato gli indicatori chiave per la valutazione della performance clinica tenendo conto della “scienza” o della “evidenza” a supporto di ogni singolo

indicatore.

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Fase                      2:

Implementazione

·         Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione del grado di conformità delle attività ai protocolli e alle linee guida EBM, secondo quanto previsto dalle procedure (ad es. monitoraggio dei tempi, delle modalità e dei contenuti della presa in carico, della valutazione iniziale e del piano di trattamento, della continuità assistenziale e dimissione, in accordo con gli obiettivi stabiliti);

·         vi è evidenza dei risultati del monitoraggio degli indicatori chiave per la valutazione degli esiti e della performance clinica tenendo conto della “scienza” o della “evidenza” a supporto di ogni singolo indicatore;

·         vi è evidenza delle attività di audit su i percorsi di cura (dalla presa in carico alla dimissione) e della diffusione dei risultati a tutti gli operatori che hanno partecipato all’implementazione del percorso;

·         vi è evidenza dello svolgimento di indagini sulla soddisfazione dei pazienti e dei familiari riguardo il percorso di assistenza e/o di valutazioni della qualità dei percorsi da parte delle organizzazioni di cittadini, dei pazienti e deifamiliari;

·         è presente evidenza dei risultati di un’analisi retrospettiva su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati durante l’episodio di cura.

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Fase                      3:

Monitoraggio

a) Vi è evidenza dell’aggiornamento in termini di  efficacia ed affidabilità dei sistemi di misura degli esiti, della performance clinica, della qualità dei percorsi di cura.

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·         Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano

specifiche azioni per il miglioramento della qualità:

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Fase                      4:

Miglioramento della qualità

·        dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità del percorso di cura;

·        dell’esperienza di cura da parte dei pazienti e dei familiari. Inoltre vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.

Fattore/ criterio 2

E’ buona prassi che l’organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di

valutazione della performance e della comunicazione con i pazienti ed i cittadini

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Requisito 2.3

La modalità di gestione della documentazione sanitaria

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Campo d’applicazione

Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa coinvolta nella cura del paziente

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·         L’organizzazione ha formalizzato e diffuso un documento che definisce:

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·        i requisiti per la redazione, l’aggiornamento, la conservazione e la verifica della documentazione sanitaria/socio- assistenziale nonché le modalità di controllo;

·        uno specifico campo nella documentazione clinica dedicato alla riconciliazione dei farmaci e di altre tecnologie (transition ) ai fini della sicurezza dei pazienti nei trasferimenti di setting assistenziali;

Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione

·        gli aspetti legati al tema della privacy e della riservatezza delle informazioni, della sicurezza nell’accesso alla documentazione sanitaria/socio- assistenziale e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia;

·        i tempi di accesso alla documentazione sanitaria/socio- assistenziale;

·        le modalità per le attività di valutazione della qualità delladocumentazione  sanitaria/socio assistenziale  e l’implementazione di azioni correttive se necessario.

Fase                      2:

Implementazione

·         Gli elementi che caratterizzano la presa in carico del paziente, il processo assistenziale e che garantiscono la continuità assistenziale nei trasferimenti tra setting assistenziali sono tracciati all’interno della cartella clinica;

·         la comunicazione e l’invio della documentazione sanitaria e socio assistenziale ai professionisti all’interno della struttura sanitaria e ai colleghi di strutture esterne è garantita in tempo utile.

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Fase                      3:

Monitoraggio

·         Vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione da parte dell’organizzazione:

·        Della qualità della     documentazione sanitaria/socio- assistenziale;

·        del soddisfacimento delle regole che caratterizzano la gestione della documentazione;

·        del    rispetto     dei    tempi     definiti    per  l’accesso           alla                    documentazione

sanitaria/socio-assistenziale.

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Fase                      4:

Miglioramento della qualità

·         Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento:

·         della     qualità     della     documentazione sanitaria/socio- assistenziale;

·         della    politica   relativa    alla    privacy    e    alla riservatezza delle

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