SI

NO

Parzialmente

Non

pertinente

Fattore/ criterio 6

L’efficacia, l’appropriatezza, la sicurezza sono elementi essenziali per la qualità delle cure e debbono essere

monitorati

X

Requisito 6.1

Approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche

X

Campo d’applicazione

Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa

X

Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione

a) La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza condivisi e formulati secondo i principi della Evidence Based Medicine e predisposti in maniera integrata tra le strutture

organizzative.

X

·         Vi è evidenza della messa in atto di protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza condivisi e formulati secondo i principi della Evidence Based Medicine per lo svolgimento delle attività più rilevanti per rischio, frequenza e costo, per gestire le evenienze cliniche più frequenti e di maggiore gravità;

X

X

X

X

Fase                      2:

Implementazione

·         vi è evidenza dell’accessibilità al personale di regolamenti interni, di protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza;

·         vi è evidenza dell’implementazione di tutte le buone pratiche regionali e delle raccomandazioni ministeriali di pertinenza;

·         vi           è           evidenza           del  coinvolgimento del personale nell’implementazione e nell’applicazione dei protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza, attraverso la diffusione delle conoscenze necessarie alla loro attuazione e la formazione specifica sui protocolli di

assistenza ad esse correlati.

Fase                      3:

Monitoraggio

·         Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione:

·        dell’efficacia e dell’appropriatezza delle prestazioni e del setting assistenziale da parte dei professionisti sanitari e della Direzione;

·        dell’applicazione dei protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza;

·        dell’applicazione delle buone pratiche e delle raccomandazioni ministeriali.

X

X

X

·         In ciascuna Unità Operativa Complessa vi è evidenza dello svolgimento di audit multidisciplinari e/o multi professionali e sistematici per confrontare la pratica corrente con le linee guida basate sulle evidenze, i protocolli e i percorsi di cura/assistenza definiti dall’organizzazione. I risultati dell’audit vengono comunicati al personale;

·         vi è evidenza della rivalutazione e dell’aggiornamento periodico dei regolamenti interni, di protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza sulla base delle evidenze

cliniche disponibili.

X

X

Fase                      4:

Miglioramento della qualità

a) Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento dell’approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche e l’appropriatezza delle prestazioni; controllano, inoltre, l’efficacia delle azioni di miglioramento intraprese (vedi

requisito 7.1).

X

Fattore/ criterio 6

L’efficacia, la appropriatezza, la sicurezza sono elementi

essenziali per la qualità delle cure e debbono essere monitorati

X

Requisito 6.2

L’organizzazione assicura la promozione della sicurezza e la gestione dei rischi

X

Campo d’applicazione

Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa

X

Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione

·         L’organizzazione ha istituito un organismo aziendale deputato alla lotta alle infezioni ospedaliere e ha definito formalizzato e diffuso il programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all’assistenza sanitaria basato sulle attuali conoscenze scientifiche, sulle linee guida della pratica comunemente accettate (ad esempio linee guida dell’OMS sull’igiene delle mani e altre linee guida), sulla legislazione e la normativa vigenti in materia e sugli standard di igiene e pulizia pubblicati da enti locali o nazionali. Il programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all’assistenza sanitaria prevede lo stanziamento di risorse adeguate, l’uso di dispositivi e tecniche di precauzione, l’utilizzo di procedure di isolamento, misure di barriera ed igiene delle mani, attività di sorveglianza microbiologica, sanificazione, disinfezione e sterilizzazione, lo smaltimento dei rifiuti e degli aghi taglienti e prevede la definizione di sistemi di reporting delle infezioni correlate all’assistenza;

·         l’organizzazione ha formalizzato un organismo aziendale deputato alla gestione del rischio clinico ed un piano annuale aziendale per la gestione del rischio orientato alla sicurezza di operatori, pazienti e ambiente, che preveda la definizione delle politiche per la sicurezza del paziente, le modalità per l’identificazione e la valutazione dei rischi, una lista dei processi, delle aree e dei rischi maggiori identificati, le modalità di comunicazione con gli stakeholder e la gestione dei relativi contenziosi. Tale piano deve contemplare ruoli, responsabilità, risorse impiegate, monitoraggio, verifiche e formazione e deve essere approvato dalla Direzione. Il piano prevede la definizione di obiettivi specifici e misurabili;

·         l’organizzazione ha definito formalizzato e diffuso protocolli, linee guida e procedure per la programmazione di attività di valutazione del rischio derivante dagli esiti inattesi dei trattamenti;

·         è presente ed è stato formalizzato un Piano di formazione e aggiornamento sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di gestione degli eventi avversi.

X

X

X

·         L’organizzazione ha individuato le aree e i processi a rischio. In particolare sono stati messi in sicurezza i processi relativi alle procedure invasive, all’uso di sangue ed emoderivati, alla somministrazione dell’anestesia e della sedazione, alla corretta identificazione del paziente e del sito chirurgico, alla gestione dei risultati critici di laboratorio, alla somministrazione dei farmaci e della profilassi antibiotica;

X

X

X

X

X

·         vi è evidenza della messa in atto:

Fase                      2:

Implementazione

·       del piano annuale aziendale per la gestione del rischio, orientato alla sicurezza di operatori, pazienti e ambiente;

·       del programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all’assistenza sanitaria

·         del sistema di reporting delle infezioni correlate all’assistenza;

·      del piano di formazione e aggiornamento aziendale sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di

gestione degli eventi avversi.

·         Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione dell’adeguatezza e dell’efficacia del programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all’assistenza sanitaria;

X

X

X

Fase                      3:

Monitoraggio

·         vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione dell’efficacia, almeno annuale, del piano aziendale per la gestione del rischio, degli strumenti di prevenzione del rischio utilizzati, delle attività realizzate, degli obiettivi per la sicurezza e dei risultati raggiunti;

·         vi è evidenza del monitoraggio e della rivalutazione (ogni

2 anni) delle aree di rischio dell’organizzazione, incluse quelle individuate dall’OMS, dei processi e delle procedure ad alto rischio; l’organizzazione produce e diffonde almeno un report annuale sui risultati raggiunti in

materia di rischio.

Fase                      4:

Miglioramento della qualità

a) Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate e sulla base delle informazioni derivanti dall’analisi della reportistica, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della sicurezza e della gestione dei rischi; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati

desiderati (vedi requisito 7.1).

X

Fattore/ criterio 6

L’efficacia, l’appropriatezza, la sicurezza sono elementi

essenziali per la qualità delle cure e debbono essere monitorati

X

Requisito 6.3

Programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi

X

Campo d’applicazione

Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa

X

Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione

·         La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso:

·         un sistema per l’identificazione, la segnalazione e l’analisi di: near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;

·         modalità e procedure per la comunicazione ai pazienti e/o familiari degli eventi avversi, la gestione dell’impatto di un evento avverso sugli operatori, la comunicazione esterna, la risoluzione stragiudiziale

dei contenziosi.

X

X

·         Vi è evidenza della partecipazione al flusso di segnalazione previsto dalla normativa nazionale;

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·         vi è evidenza dell’identificazione dei fattori causali e/o contribuenti degli eventi segnalati attraverso le metodologie di analisi disponibili in letteratura (Root cause analysis, Audit clinico, Significantevent audit) e azioni sistematiche di verifica della sicurezza (Safetywalkround) che prevedono il coinvolgimento multidisciplinare e/o multi professionale degli operatori e la predisposizione in seguito all’indagine condotta di piani di azione e relativi indicatori di monitoraggio;

Fase                      2:

Implementazione

·         vi è evidenza dell’applicazione di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni ministeriali, checklist ed altri strumenti per la sicurezza (ad es. checklist operatoria e la Scheda unica di terapia);

·         il personale implementa le azioni previste e codificate dalle procedure per la comunicazione ai pazienti e/o familiari degli eventi avversi e per offrire l’opportuno supporto/sostegno ai pazienti/familiari, la gestione dell’impatto di un evento avverso sugli operatori, la comunicazione esterna, la risoluzione stragiudiziale dei contenziosi;

·         vi è evidenza dell’implementazione di metodologie sistematiche proattive per la valutazione dei rischi (almeno 1 FMEA – Failure Mode and Effect Analysis per anno);

·         i pazienti possono segnalare incidenti o situazioni rischiose di cui sono stati testimoni.

Fase                      3:

Monitoraggio

·         Vi è evidenza del monitoraggio (relazione tra il numero di eventi e le dimensioni della struttura) dell’applicazione delle procedure di segnalazione e gestione dei near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;

·         vi è evidenza della valutazione dell’applicazione delle modalità di comunicazione verso i pazienti/familiari e verso l’esterno di un evento avverso;

·         l’organizzazione divulga agli operatori almeno una volta l’anno i risultati delle analisi sulle segnalazioni rilevate;

·         vi è evidenza del monitoraggio dell’applicazione di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni, checklist ed altri strumenti per la sicurezza;

·         vi è evidenza del monitoraggio dei piani di azione scaturiti dall’applicazione delle metodologie reattive e proattive di analisi dei rischi.

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Fase                      4:

Miglioramento della qualità

·         I dati del monitoraggio sono utilizzati per studiare le aree target per la gestione del rischio e vi è evidenza dell’implementazione di cambiamenti nella struttura e nei processi a seguito di eventi indesiderabili;

·         vi è evidenza della valutazione dell’efficacia delle azioni correttive e preventive implementate.

preventive implementate.

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Fattore/ criterio 6

L’efficacia, l’appropriatezza, la sicurezza sono elementi essenziali per la qualità delle cure e debbono essere

monitorati

X

Requisito 6.4

Strategie sistematiche di comunicazione, formazione e sviluppo di competenze

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Campo d’applicazione

Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa

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Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione

a) L’organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso politiche e procedure per la partecipazione e il coinvolgimento dei pazienti ai processi di gestione del

rischio clinico.

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Fase                      2:

Implementazione

·         Vi è evidenza dell’identificazione e dell’applicazione di soluzioni innovative per la sicurezza in ambiti specifici di attività;

·         vi è evidenza della produzione e diffusione di buone pratiche;

·         vi è evidenza dell’implementazione di un programma per lo sviluppo di competenze specifiche per la analisi degli eventi avversi;

·         vi è evidenza della messa in atto di politiche e procedure

per il coinvolgimento e la partecipazione dei pazienti ai processi di gestione del rischio clinico.

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Fase                      3:

Monitoraggio

·         Vi è evidenza del monitoraggio da parte della Direzione dell’applicazione delle buone pratiche e delle soluzioni innovative adottate per la sicurezza in ambiti specifici di attività;

·         vi è evidenza della valutazione periodica della presenza di competenze specifiche per l’analisi degli eventi avversi;

·       l’organizzazione effettua il monitoraggio dell’applicazione delle procedure per il coinvolgimento dei pazienti e valuta il grado di partecipazione dei pazienti ai processi di gestione del rischio clinico.

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Fase                      4:

Miglioramento della qualità

a) Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate e sulla base delle informazioni, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni correttive e preventive; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito

7.1).

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