SI

NO

Parzialmente

Non pertinente

Fattore/ criterio 1

Fornisce garanzia di buona qualità della assistenza ambulatoriale, una gestione della organizzazione sanitaria che governi le dimensioni più fortemente collegate alla specifica attività di cura e assistenza in una ottica di miglioramento continuo

X

Requisito 1.1

Modalità     di     pianificazione,     programmazione      e organizzazione delle attività di assistenza e di supporto

X 

Campo d’applicazione

Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale

 X

Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione

·         L’organizzazione ha definito, approvato e diffuso:

·        un documento in cui sono chiaramente identificati la visione, la missione e i valori  dell’organizzazione;

·        una politica di riferimento per una gestione secondo criteri di eticità, a garanzia dell’erogazione di assistenza sanitaria nel rispetto di norme legali, etiche, finanziarie e commerciali e a tutela del paziente e dei suoi diritti;

· il piano annuale delle attività e della qualità dell’organizzazione in cui sono definiti gli obiettivi di attività e di qualità che si basano sull’analisi della domanda di servizi/prestazioni del territorio e prevedono per la loro formulazione il coinvolgimento del personale, dei rappresentanti della comunità di riferimento e le associazioni di tutela del malato.

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Fase 2:

Implementazione

·    Vi è evidenza della applicazione di una politica di riferimento per una gestione della struttura sanitaria secondo criteri di eticità e che tale politica supporta il processo decisionale;

·         Esiste evidenza dell’esplicitazione da parte della Direzione degli obiettivi e delle funzioni ad assegnate;

·     L’organizzazione sviluppa relazioni con altre organizzazioni e servizi territoriali per il raggiungimento degli obiettivi strategici e organizzativi ed esiste evidenza delle relazioni implementate (es. verbali degli incontri effettuati).

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X

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Fase 3:

Monitoraggio

·         L’organizzazione monitora e verifica l’attuazione del piano annuale delle attività e della qualità e monitora il raggiungimento degli obiettivi di budget, attività, qualità e costi;

·         Vi è evidenza della revisione periodica del piano annuale delle attività e della qualità sulla base degli indirizzi regionali e sulle indicazioni provenienti dal personale operante nella struttura, dai rappresentanti della comunità di riferimento e dalle associazioni di tutela dei pazienti;

·         I risultati del monitoraggio delle attività vengono condivisi attraverso modalità definite all’interno e all’esterno dell’organizzazione (direzione, personale, territorio,

organizzazione di cittadini).

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Fase 4: Miglioramento della qualità

a) Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione individua e implementa specifiche azioni per migliorare l’efficacia dei piani annuali di attività e di qualità; sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle attività di assistenza e supporto; controlla, inoltre, che le azioni intraprese

abbiano raggiunto i risultati desiderati.

X

Fattore/ criterio 1

Fornisce garanzia di buona qualità della assistenza ambulatoriale, una gestione della organizzazione sanitaria che governi le dimensioni più fortemente collegate alla specifica attività di cura e assistenza in una ottica di

miglioramento continuo

Requisito 1.2

Programmi per lo sviluppo di reti assistenziali

Campo d’applicazione

Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale

·         L’organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso documenti di indirizzo (protocolli, linee-guida, procedure, programmi di ricerca e formazione) che descrivono:

·       i collegamenti funzionali ed il funzionamento delle reti assistenziali che vedono l’integrazione tra struttura ambulatoriale e territorio e promuove modelli di continuità garantendo costante e reciproca comunicazione attraverso lo sviluppo di specifici percorsi assistenziali in grado di garantire la continuità assistenziale per i pazienti anche in collegamento con le strutture sanitarie e socio- sanitarie;

Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione

·       il collegamento funzionale con le altre strutture nell’ambito delle reti di cure palliative e di terapia del dolore per il paziente adulto e pediatrico in attuazione della legge 15 marzo 2010 n. 38 “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”.

·         L’organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso:

·       accordi con servizi esterni per la gestione dei servizi di laboratorio qualora non siano disponibili all’interno dell’organizzazione;

·       accordi e protocolli con servizi esterni per la gestione dei servizi di anestesia e rianimazione in ottemperanza alle norme, ai regolamenti e agli standard regionali e nazionali, qualora non siano disponibili all’interno dell’organizzazione;

·       accordi e protocolli con servizi esterni per la gestione dei servizi di diagnostica per immagini, qualora non siano disponibili all’interno dell’organizzazione;

·       un protocollo formalizzato per il raccordo della struttura   che    eroga   prestazioni    di   chirurgia

ambulatoriale con la struttura ospedaliera di riferimento.

Fase  2:

Implementazione

a) Sono attuati specifici percorsi assistenziali in grado di garantire la continuità assistenziale per i pazienti, all’interno delle reti assistenziali integrate.

·         La direzione effettua una raccolta dati sulla realizzazione e il raggiungimento degli obiettivi dell’organizzazione all’interno delle reti assistenziali e valuta la corrispondenza tra quanto pianificato e attuato;

Fase   3:

Monitoraggio

·         vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da parte dell’organizzazione dell’applicazione delle procedure di gestione della richiesta di esami, dei campioni e dei servizi esterni di laboratorio e sono presenti i report di valutazione della qualità dei servizi di laboratorio;

·         vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da parte dell’organizzazione dell’applicazione delle procedure per la gestione dei servizi esterni di diagnostica per immagini e anestesia e sono presenti i report di valutazione della qualità dei servizi di diagnostica per

immagini.

Fase 4: Miglioramento della qualità

a) Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità del sistema delle reti assistenziali, delle reti di cure palliative e di terapia del dolore per il paziente adulto e pediatrico, nonché delle reti tra centri regionali; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati

desiderati.

Fattore/ criterio 1

Fornisce garanzia di buona qualità della assistenza ambulatoriale, una gestione della organizzazione sanitaria che governi le dimensioni più fortemente collegate alla specifica attività di cura e assistenza in una ottica di

miglioramento continuo

Requisito 1.3

Definizione delle responsabilità

Campo d’applicazione

Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale

Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione

a) Sono presenti, sono stati formalizzati, approvati e diffusi documenti che descrivono la struttura di governo dell’organizzazione, gli strumenti e documenti di delega delle responsabilità, i processi e le relative responsabilità clinico/assistenziali-organizzative, le modalità di valutazione delle performance dei vari responsabili e

dirigenti, insieme ai relativi criteri di valutazione.

Fase                      2:

Implementazione

a) Vi è evidenza della comunicazione della struttura di governo, da parte della Direzione, all’intera organizzazione.

Fase                      3:

Monitoraggio

a) Vi è evidenza di una valutazione dell’efficacia dell’organizzazione, delle responsabilità e degli strumenti di delega da effettuare periodicamente ed ogni qualvolta si presenti un cambiamento significativo nell’organizzazione e nell’erogazione dei servizi della struttura.

Fase 4: Miglioramento della qualità

a) Sulla base delle analisi effettuate e dei risultati annuali raggiunti, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei processi, dell’organizzazione, delle responsabilità e del sistema di delega; controllano, inoltre, che le azioni

intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.

Fattore/ criterio 1

Fornisce garanzia di buona qualità della assistenza ambulatoriale, una gestione della organizzazione sanitaria che governi le dimensioni più fortemente collegate alla specifica attività di cura e assistenza in una ottica di

miglioramento continuo

Requisito 1.4

Le modalità e gli strumenti di gestione delle informazioni (sistemi informativi e dati)

Campo d’applicazione

Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale

Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione

a) L’organizzazione ha definito e approvato procedure e linee guida per la gestione della sicurezza nell’accesso tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia di privacy, riservatezza e sicurezza delle

informazioni.

·         Vi è evidenza della integrazione dei sistemi informativi al fine di:

·        documentare la tracciatura dei dati sanitari e la gestione e la trasmissione delle informazioni sia di carattere gestionale che sanitario;

·        raccogliere i dati per il supporto alle attività di pianificazione e controllo;

Fase 2:

Implementazione

·        collaborare al debito informativo verso il Ministero della Salute (NSIS);

·        garantire    la    trasparenza    e    l’aggiornamento sistematico delle liste di attesa;

·        garantire informazioni tempestive e trasparenti nella prenotazione delle prestazioni sanitarie.

·         Il personale è stato formato e applica le procedure e le linee guida per la gestione della sicurezza e riservatezza di informazioni e dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia e lavora in accordo con

quanto previsto dalle stesse.

Fase 3:

Monitoraggio

a) L’organizzazione monitora la qualità delle informazioni e dei dati in termini di affidabilità, accuratezza e validità sia per quelli provenienti da fonti interne che per quelli provenienti da fonti esterne.

Fase 4: Miglioramento della qualità

a) Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei sistemi informativi, della sicurezza nell’accesso ai dati e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, affidabilità, accuratezza e validità (sia per quelli provenienti da fonti interne che per quelli provenienti da fonti esterne); ne valuta la corretta applicazione nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in

materia.

Fattore/ criterio 1

Fornisce garanzia di buona qualità della assistenza ambulatoriale, una gestione della organizzazione sanitaria che governi le dimensioni più fortemente collegate alla specifica attività di cura e assistenza in una ottica di

miglioramento continuo

Requisito 1.5

Le modalità e gli strumenti di valutazione della qualità dei

servizi

Campo d’applicazione

Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale

Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione

·         Vi è evidenza della formalizzazione e diffusione:

·      di un programma e di procedure (strumenti, modalità e tempi) per la valutazione degli esiti, della qualità delle prestazioni e dei servizi che includa la definizione di standard di prodotto/percorso organizzativo e dei relativi indicatori di valutazione (volumi, appropriatezza, esiti, ecc.). Il monitoraggio deve includere almeno:

·                     qualità clinico/assistenziale;

·                     qualità organizzativa;

·                     qualità percepita;

·      delle responsabilità relative alla valutazione delle prestazioni e dei servizi.

Fase 2:

Implementazione

·         Le attività di valutazione degli esiti, della qualità delle  prestazioni e dei servizi sono documentate (es.: la presenza di report quantitativi o qualitativi sulla qualità dei servizi) con periodicità almeno annuale e vi è evidenza della partecipazione del personale a tali attività;

·         vi è evidenza che l’organizzazione ha comunicato i risultati delle valutazioni ai livelli adeguati ed ha attivato il confronto con le parti interessate (es.: diffusione di report sulla qualità dei servizi erogati, sia all’interno della struttura sia all’esterno e in particolare all’utenza);

·         vi è evidenza nelle strutture ambulatoriali dell’impiego di strumenti di valutazione scientificamente riconosciuti per la misurazione dell’aderenza alle linee guida;

·         i pazienti e le organizzazione di cittadini sono incoraggiati a fornire giudizi sulle cure ricevute e vi è evidenza della loro partecipazione alla valutazione della qualità dei

servizi.