SI

NO

Parzialmente

Non pertinente

Fattore/ criterio 6

L’efficacia, l’appropriatezza, la sicurezza sono elementi essenziali per la qualità delle cure e debbono essere

monitorati

X

Requisito 6.1

Approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche

X

Campo d’applicazione

Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale

X

Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione

a) La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso protocolli, linee guida, procedure per la definizione di percorsi specifici per i pazienti ambulatoriali formulate secondo i principi della Evidence Based Medicine e della Evidence

Based Nursing.

X

PRO 17- GOVERNO CLINICO (eliminato paragrafo 5)

PRO 35- GOVERNO CLINICO

·         Vi è evidenza della messa in atto di protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza condivisi e formulati secondo i principi della  Evidence Based Medicine/Evidence Based Nursing per l’attuazione dei percorsi specifici per i pazienti ambulatoriali e per lo svolgimento delle attività più rilevanti per rischio, frequenza e costo, per gestire le evenienze clinico- assistenziali più frequenti e di maggiore gravità;

X

X

X

X

  Piattaforma e accesso con pwd

Esistono protocolli specifici che recepiscono le raccomandazioni ministeriali

IST_POT,

POS13,

POS14,

PROT_RACC04, PROT_RACC08, PROT_RACC18, ECC.

Protocollo Racc.10.doc

POS 57

PRO 10

RACC.4 MIN.SAL

RACC.8 MIN.SAL

RACC.17 MIN.SAL

RACC.18 MIN.SAL

Fase                      2:

Implementazione

·         vi è evidenza dell’accessibilità al personale dei protocolli, linee guida, procedure;

·         vi è evidenza dell’implementazione di tutte le buone pratiche regionali e delle raccomandazioni ministeriali di pertinenza;

·         vi è evidenza del coinvolgimento del personale nell’implementazione e nell’applicazione dei protocolli, linee guida, procedure per la definizione dei percorsi specifici per i pazienti ambulatoriali, attraverso la diffusione delle conoscenze necessarie alla loro attuazione e la formazione specifica sui protocolli di assistenza ad

essi correlati.

Fase                      3:

Monitoraggio

·         Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione

·         dell’appropriatezza delle prestazioni;

·        dell’applicazione dei protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza;

·        dell’applicazione delle buone pratiche e delle raccomandazioni ministeriali.

·         Vi è evidenza dello svolgimento di audit multidisciplinari e/o multiprofessionali e sistematici per confrontare la pratica  corrente  con le linee guida basate sulle evidenze, i protocolli e i percorsi di cura/ assistenza definiti dall’organizzazione. I risultati dell’audit vengono comunicati al personale;

·         vi è evidenza della rivalutazione e dell’aggiornamento periodico dei protocolli, linee guida, procedure sulla base delle evidenze cliniche disponibili.

X

X

X

X

X

INDICATORI SPECIFICI

INNOGEA

Quello che spesso varia sono i moduli

Fase                      4:

Miglioramento della qualità

a) Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento dell’approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche e dell’appropriatezza delle prestazioni, controllando l’efficacia delle azioni di miglioramento intraprese (vedi requisito 7.1).

X

 POS 57

Fattore/ criterio 6

L’efficacia, la appropriatezza, la sicurezza sono elementi essenziali per la qualità delle cure e debbono essere monitorati

X

Requisito 6.2

L’organizzazione assicura la promozione della sicurezza e la gestione dei rischi

X

Campo d’applicazione

Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale

X

Fase              1:

Documenti di indirizzo e pianificazione

·         L’organizzazione ha definito formalizzato e diffuso il programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all’assistenza sanitaria basato sulle attuali conoscenze scientifiche, sulle linee guida della pratica comunemente accettate (ad esempio linee guida dell’OMS sull’igiene delle mani e altre linee guida), sulla legislazione e la normativa vigenti in materia e sugli standard di igiene e pulizia pubblicati da enti locali o nazionali. Il programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all’assistenza sanitaria prevede lo stanziamento di risorse adeguate, l’uso di dispositivi e tecniche di precauzione, l’utilizzo di procedure di isolamento, misure di barriera ed igiene delle mani, attività di sorveglianza microbiologica, sanificazione, disinfezione e sterilizzazione, lo smaltimento dei rifiuti e degli aghi taglienti e prevede la definizione di sistemi di reporting delle infezioni correlate all’assistenza;

·         nelle strutture ove si effettuano procedure chirurgiche o invasive è applicata la checklist così come prevista dallo specifico documento del Ministero della Salute e dell’OMS;

·         è presente ed è stato formalizzato un piano annuale per la gestione del rischio, orientato alla sicurezza di operatori, pazienti e ambiente, che preveda la definizione delle politiche per la sicurezza del paziente, le modalità per l’identificazione e la valutazione dei rischi, una lista dei processi e dei rischi maggiori identificati, le modalità di comunicazione con gli stakeholder e la gestione dei relativi contenziosi. Tale piano deve contemplare ruoli, responsabilità, risorse impiegate, monitoraggio, verifiche e formazione e deve essere approvato dalla Direzione. Il piano prevede la definizione di obiettivi specifici e misurabili;

·         sono definite formalizzate e diffuse linee guida e procedure per la corretta effettuazione della selezione pre-operatoria dei pazienti attraverso l’utilizzo di scale di valutazione della American Society of Anesthesiology ;

·         l’organizzazione ha definito formalizzato e diffuso protocolli, linee guida e procedure per la programmazione di attività di valutazione del rischio derivante dagli esiti inattesi dei trattamenti;

·         vi è evidenza di un Piano di formazione e aggiornamento sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di gestione degli eventi avversi;

·         l’organizzazione ha definito formalizzato e diffuso protocolli, linee guida, procedure per la prima gestione in loco delle complicanze

X

X

X

X

X

X

X

PROT_PR/ANT profilassi antibiotica operatoria

IST_LDM lavaggio mani

IST_PDBO disinfezione e pulizia del blocco operatorio

PROT_STERIL

POS11 prove microbiologiche

VA-IST OP pulizia ambienti

PRO25 sanificazione ambulatori

IST_APERTBO

IST_STERIL

IST_APERT

IST_CGRS rifiuti

IST-REMEMBER

CHECK LIST SALA OPERATORIA

PARM

PRO24 percorso del paziente chirurgico

POS14    POS16

CORSO INNOGEA

POS 14 E POS 16

PRO 11 + Allegati

Check list sicurezza in uso

MOD_ MODULO CONTEGGIO GARZE E TAGLIENTI

MODULO CONTEGGIO STRUMENTARIO CHIRURGICO rev 2019

PRO 11 Sicurezza Sala Operatoria

PRO 12 Percorso Paz. Chirurgico

PARM

POS 55 gestione prericovero

PRO 11 Sicurezza Sala Operatoria, PRO 19 Trasporto Paziente, PRO 20 Trasferimento Paziente

CORSO INNOGEA

Fase                      2:

Implementazione

·         L’organizzazione ha individuato le aree e i processi a rischio. In particolare sono stati messi in sicurezza i processi relativi:

·              prevenzione e riduzione delle infezioni associate all’assistenza sanitaria e sono identificate le procedure e i processi associati al rischio di infezione;

·         cadute dei pazienti;

X

X

X

PROT_SISC 

POS 14

POS12

POS 57 + Racc. 17 Min Salute

·         la corretta identificazione del paziente;

·       l’esecuzione delle  principali manovre strumentali previste in ambito ambulatoriale;

·       la corretta gestione dei dispositivi medici durante le attività ambulatoriali;

·       la corretta identificazione del sito chirurgico e la corretta gestione del paziente chirurgico e della fase post chirurgica;

·       la gestione e cura dei pazienti ad alto rischio e per l’erogazione di prestazioni ad alto rischio;

·       la gestione di situazioni d’emergenza clinica e il trasferimento del paziente in idonea struttura;

·       la gestione dei processi relativi alle procedure invasive e all’inserzione del catetere venoso centrale;

·         la gestione dell’uso del sangue ed emoderivati;

·       la somministrazione dell’anestesia e della sedazione da parte di personale qualificato;

·         la somministrazione dei farmaci e della profilassi antibiotica;

·       la corretta raccolta, gestione e trasporto sicuro dei campioni di laboratorio;

·       la checklist di sala operatoria/ambulatorio di procedure invasive.

·         E' effettuata la selezione pre-operatoria dei pazienti attraverso l’utilizzo della classificazione della American Society of Anesthesiology che permette una categorizzazione dei pazienti in funzione della presenza o meno di alterazioni organiche o funzionali dell'organismo al momento del trattamento chirurgico ed anestesiologico;

·         vi è evidenza della messa in atto:

·         del piano annuale aziendale per la gestione del rischio;

·       del programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all’assistenza sanitaria e sono identificate le procedure e i processi associati al rischio di infezione;

·         dell’applicazione della checklist di sala operatoria;

·       del piano di formazione e aggiornamento aziendale sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di gestione degli eventi avversi.

·         Vi è evidenza della completezza e della tracciabilità nella documentazione sanitaria dell’applicazione delle procedure per la corretta somministrazione dei medicinali,

degli emoderivati;

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

POS 14

POS 14

PROT-STERIL

CHECK LIST SALA OPERATORIA

NON SO DI COSA SI TRATTA

POS 16

IST-INCVP incannulamento venoso

Non pertinente per CD

POS 13  POS 14

PROT-PRANT

MANCA PROCEDURA DA CHIEDERE A INNOGEA

PRO 13

PRERICOVERO + POS 13

PARM

PROT_SISC  POS 14

CHECK LIST SALA OPERATORIA

CORSO INNOGEA

POS 18 GESTIONE FARMACI + PROT-RACC17

PRO 11

PRO 11

PRO 09 – PRO 11

PRO 12

NON SO DI COSA SI TRATTA

PRO 19 – PRO 20

MANCA

POS 16

PRO 10 (punto 7.4.4.)

PRO-  PR/ANT.(POS14)

PRO 08

PRO 11

PRO 10 (punto 7)

PARM

POS 23 – POS 25 – POS31 – PRO 12 – Racc. 17 Min Sal

PRO 11 (mod. 01)

CORSO INNOGEA

la somministrazione dell’anestesia/sedazione è pianificata, documentata e registrata per ogni paziente ed è gestita da personale qualificato.

X

·         Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione dell’adeguatezza e dell’efficacia del programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all’assistenza sanitaria;

X

X

X

X

Fase                      3:

Monitoraggio

·         vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione dell’efficacia, almeno annuale, del piano aziendale per la gestione del rischio, delle attività realizzate, degli strumenti di prevenzione del rischio utilizzati, delle aree e dei processi a rischio individuati, degli obiettivi per la sicurezza e dei risultati raggiunti;

·         vi è evidenza del monitoraggio e della rivalutazione (ogni

2 anni) delle aree di rischio dell’organizzazione incluse quelle individuate dall’OMS, dei processi e delle procedure ad alto rischio;

·         vi è evidenza del monitoraggio dell’applicazione della checklist, come prevista dal documento del Ministero della Salute e dell’OMS, nelle strutture ove si effettuano

procedure chirurgiche o invasive.

Fase                      4:

Miglioramento della qualità

a) Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni derivanti dall’analisi della reportistica, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della sicurezza e  della gestione dei rischi; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi

requisito 7.1).

X

Fattore/ criterio 6

L’efficacia, l’appropriatezza, la sicurezza sono elementi essenziali per la qualità delle cure e debbono essere monitorati

X

Requisito 6.3

Programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi

X

Campo d’applicazione

Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale

X

·         L’organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso:

X

X

POS 15 rischio clinico

Fase              1:

Documenti di indirizzo e pianificazione

·         un sistema per l’identificazione, la segnalazione e l’analisi di: near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;

·      modalità e procedure per la comunicazione ai pazienti e/o familiari degli eventi avversi, la gestione dell’impatto di un evento avverso sugli operatori, la

comunicazione esterna, la risoluzione stragiudiziale dei contenziosi.

Fase                      2:

Implementazione

·         Vi è evidenza della partecipazione al flusso di segnalazione previsto dalla normativa nazionale; vi è evidenza dell’identificazione dei fattori causali e/o contribuenti degli eventi segnalati attraverso le metodologie di analisi disponibili in letteratura (Root cause analysis, Audit clinico, Significant event audit) e azioni sistematiche di verifica della sicurezza (Safetywalkround) che prevedono il coinvolgimento multidisciplinare e/o multiprofessionale degli operatori e la predisposizione in seguito all’indagine condotta di piani di azione e relativi indicatori di monitoraggio;

·         vi è evidenza dell’applicazione di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni, checklist ed altri strumenti per la sicurezza (ad es. checklist operatoria e la Scheda unica di terapia);

·         il personale implementa le modalità e le procedure codificate per la comunicazione ai pazienti e/o familiari degli eventi avversi e per offrire l’opportuno supporto/sostegno ai pazienti/familiari, la gestione dell’impatto di un evento avverso sugli operatori, la comunicazione esterna, la risoluzione stragiudiziale dei contenziosi;

·         i pazienti/familiari/caregiver possono segnalare incidenti o situazioni rischiose di cui sono stati testimoni.

X

X

X

X

NON ABBIAMO MAI AVUTO CASI IN CD

CHECK LIST OPERATORIA

DIRETTAMENTE ALLA DIREZIONE (ma non è scritto da nessuna parte)

Fase                      3:

Monitoraggio

·         Vi è evidenza del monitoraggio (relazione tra il numero di eventi e le dimensioni della struttura) periodico dell’applicazione delle procedure di segnalazione e gestione dei near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;

·         vi è evidenza del monitoraggio dell’applicazione degli strumenti utilizzati per la prevenzione del rischio e degli eventi avversi (es.: checklist, ecc.);

·         l’organizzazione divulga agli operatori almeno una volta l’anno i risultati delle analisi sulle segnalazioni rilevate;

·         vi è evidenza del monitoraggio dell’applicazione di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni, checklist ed altri strumenti per la sicurezza;

·         vi è evidenza del monitoraggio dei piani di azione scaturiti dall’applicazione delle metodologie reattive e proattive di analisi dei rischi.

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Schede di monitoraggio + indicatori

Check list sicurezza

1 volta l’anno in una riiunione plenaria per CD

Check list per la sicurezza

PROT_RACC18 sull’uso delle abbreviazioni

Fase                      4:

Miglioramento della qualità

·         I dati del monitoraggio sono utilizzati per studiare le aree target per la gestione del rischio e vi è evidenza dell’implementazione di cambiamenti nella struttura e nei processi a seguito di eventi avversi;

·         vi è evidenza della valutazione dell’efficacia delle azioni correttive e preventive implementate.

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Fattore/ criterio 6

L’efficacia, l’appropriatezza, la sicurezza sono elementi essenziali per la qualità delle cure e debbono essere monitorati

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